www.iatreion.gr  peri.1  169x70_dicapro
 
 
ΑΠΟΒΟΛΕΣ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ - 02/02/2008

γράφει ο Dr Σάββας Α. Σάββας MD
ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
www.gynaecology.com.cy
αποβολές:

είναι αποτελεσματικές οι θεραπείες; 
Γύρω στο 15% των κλινικώς αναγνωρισμένων εγκυμοσύνων καταλήγουν στην αυτόματη αποβολή, γι' αυτό και η αποβολή είναι η πιο συνηθισμένη επιπλοκή της ανθρώπινης εγκυμοσύνης.

Παρ' όλον που οι πλείστες αποβολές είναι σποραδικές, επαναλαμβανόμενες αποβολές (3 ή περισσότερες αυτόματες αποβολές) εμφανίζεται στο 0.5-1% των ζευγαριών. Στις πλείστες γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές κανένα αίτιο δεν μπορεί να αναγνωρισθεί.


Αλλοάνοσοι μηχανισμοί οι οποίοι εμποδίζουν τη μητέρα από του να αναπτύξει ανοσολογικές απαντήσεις-αντιδράσεις αναγκαίες για την επιβίωση της ημιαλλογονικής εγκυμοσύνης έχουν ενοχοποιηθεί σαν το αίτιο ορισμένων ή όλων αυτών των αποβολών.

Ανοσοποίηση (εμβόλιο) με λευκά αιμοσφαίρια (λεμφοκύτταρα) του πατέρα είχε προταθεί σαν θεραπεία. Αυτή η (ανοσο)θεραπεία προσφέρεται από πολλά Ιατρικά κέντρα σ' όλον τον κόσμο παρ' όλο που η αποτελεσματικότητα της παραμένει αμφισβητήσιμη.

Μελέτες και δοκιμασίες που έγιναν σε διάφορα κέντρα έφεραν στο φως αλληλοσυγκρουόμενα αποτελέσματα, δείχνοντας την ανάγκη για μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών με την μέθοδο της τυχαίας διπλής τυφλής επιλογής (randomised,double-blind trial).

Mελέτη στο LANCET (περίληψη)


Στις 31 Ιουλίου 1999 δημοσιεύθηκε στο έγκριτο Ιατρικό περιοδικό The Lancet μια εργασία, που αφορούσε στην χορήγηση του εμβολιου με λεμφοκύτταρα του συζύγου στις γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές(>3).

Ζευγάρια με ανεξήγητες επαναλαμβανόμενες αποβολές μπορεί να έχουν μίαν αλλοάνοση ανωμαλία η οποία εμποδίζει τη μητέρα από του να αναπτύξει ανοσολογικές αποκρίσεις αναγκαίες για την επιβίωση του γενετικά ξένου εμβρύου. Ανοσοποίηση με μονοπύρηνα κύτταρα (λεμφοκύτταρα) του πατέρα χρησιμοποιείται σαν θεραπεία για τέτοια περιστατικά αλλοάνοσων αποβολών. Εν τούτοις τα δημοσιευμένα αποτελέσματα είναι αλληλοσυγκρουόμενα γι' αυτήν την θεραπεία.

Σ' αυτήν τη μελέτη (The Recurrent Misscariage[REMIS]Study) ερευνήσαμε κατά πόσον η ανοσοποίηση(εμβόλιο)με μονοπύρηνα κύτταρα (λεμφοκύτταρα) του πατέρα βελτιώνει το ποσοστό των επιτυχημένων κυήσεων.

Μέθοδοι: Γυναίκες με τρεις ή περισσότερες αυτόματες αποβολές αγνώστου αιτιολογίας μπήκαν σε μία πολυκεντρική τυχαία, διπλή-τυφλή κλινική μελέτη.

Ενενήντα μία επιλέγησαν για την χορήγηση του εμβολίου με λεμφοκύτταρα του πατέρα (ομάδα θεραπείας) και 92 επιλέγησαν για να πάρουν ανοσοποίηση με φυσιολογικό ορρό (ομάδα ελέγχου[control]) Μη επίτευξη εγκυμοσύνης στους επόμενους 12 μήνες μετά την θεραπεία ή αποβολή πριν από την 28ην εβδομάδα θεωρήθηκε αποτυχία και εγκυμοσύνη 28 ή περισσοτέρων εβδομάδων θεωρήθηκε επιτυχία.

'Εγιναν δύο αναλύσεις. Η μια περιλάμβανε όλες τις γυναίκες που έλαβαν μέρος στην μελέτη και η άλλη περιλάμβανε μόνον αυτές που έμειναν έγκυες.

Ευρήματα: Δύο γυναίκες από κάθε ομάδα δεν πήραν θεραπεία και οκτώ (3 από την ομάδα θεραπείας και 5 από την (ομάδα ελέγχου) αποκλείστηκαν. Στην ανάλυση όλων των γυναικών που συμπλήρωσαν τη δοκιμασία, το ποσοστό επιτυχίας ήταν 31/86 (36%) στην ομάδα θεραπείας και 41/85 (65%) στην ομάδα ελέγχου (control).

Στην ανάλυση των γυναικών που έμειναν έγκυες το αντίστοιχο ποσοστό επιτυχίας ήταν 31/68 (46%) και 41/63 (65%).Τα αποτελέσματα παρέμειναν αναλλοίωτα μετά την προσαρμογή για ηλικία μητέρας, αριθμό προηγηθεισών αποβολών και κατά πόσον το ζευγάρι είχε ή δεν είχε προηγούμενη εγκυμοσύνη με ζωντανό παιδί. Παρόμοια αποτελέσματα ελήφθησαν σε μια ανάλυση 133 ζευγαριών χωρίς προηγούμενη γέννηση παιδιού.

Ερμηνεία: Ανοσοποίηση (εμβόλιο) με λεμφοκύτταρα του πατέρα δεν βελτιώνει το ποσοστό επιτυχίας σε γυναίκες με ανεξήγητες επαναλαμβανόμενες αποβολές

Αυτή η θεραπεία δεν πρέπει να προσφέρεται σαν θεραπευτική αγωγή για απώλεια εγκυμοσύνης.

Σημ: Ούτε οι ασθενείς ούτε το προσωπικό που είχε επαφή με τις ασθενείς γνώριζαν ποια γυναίκα έπαιρνε την θεραπεία και ποια όχι.

Από την εργασία αυτή προκύπτει ότι το εμβόλιο με λεμφοκύτταρα του πατέρα δεν είναι αποτελεσματικό για την αντιμετώπιση των επαναλαμβανόμενων αποβολών.

Στις 17 Ιουλίου 1997 δημοσιεύθηκε σε ένα άλλο έγκριτο περιοδικό, The New England Journal of Medicine, μια άλλη εργασία που αφορούσε μια άλλη θεραπεία για τις επαναλαμβανόμενες αποβολές:τον συνδυασμό ασπιρίνης-πρεδνιζόνης(κορτιζόνης).

Η ερευνητική ομάδα υπό τον Dr Carl Laskin του πανεπιστημίου του Τορόντο,στήριξε τα ευρήματα της σε 385 γυναίκες οι οποίες είχαν τουλάχιστον 2 αποβολές και βρέθηκαν να έχουν θετικό τουλάχιστον ένα από τα πιο κάτω αντισώματα:
αντιπυρηνικό,αντι-DNA,αντιλεμφοκυτταρικό,αντικαρδιολιπίνη και αντισώματα για αντιπηκτικό λύκου.


Από τις 202 εθελόντριες που έμειναν έγκυες, μετά οι μισές (101) πήραν τον συνδυασμό ασπιρίνη-πρεδνιζόνη και 66(65%)από αυτές γέννησαν. Οι άλλες μισές δεν πήραν καμμιά θεραπεία (placebo) και 57(56%)από αυτές γέννησαν, που δεν είναι μια σημαντική στατιστική διαφορά.

Ακόμη όταν οι ερευνητές κοίταξαν τον αριθμό των μωρών που γεννήθηκαν πρόωρα, βρήκαν μια μεγάλη διαφορά στις δύο ομάδες:περισσότερα μωρά γεννήθηκαν πρόωρα από την ομάδα που πήρε την θεραπεία (62%) συγκριτικά με 12% των μωρών που γεννήθηκαν από την ομάδα χωρίς θεραπεία. Επίσης οι γυναίκες που πήραν την θεραπεία είχαν και επιπλοκές όπως Υπέρταση (13%) και Σακχαρώδη Διαβήτη.

Από την μελέτη αυτή διαφαίνεται ότι η θεραπεία με συνδυασμό ασπιρίνης- πρεδνιζόνης δεν είναι αποτελεσματική για τις γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές. Αντιθέτως μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού.

Για τις άλλες θεραπείες που εφαρμόζονται,ηπαρίνη και ανοσοσφαιρίνες, δεν έχουμε ακόμα μελέτες όπως οι προηγούμενες για να γνωρίζουμε την αποτελεσματικότητα τους.

Ο ρόλος της Ινσουλίνης

Τα τελευταία χρόνια αναδεικνύεται όλο και περισσότερο ο ρόλος που διαδραματίζει η Ινσουλίνη στον μηχανισμό των επαναλαμβανόμενων αποβολών. Σε μια σειρά εργασιών στην βιβλιογραφία, μεγάλο ποσοστό γυναικών με επεναλαμβανόμενες αποβολές είχαν υψηλή Ινσουλίνη στο αίμα.

Η αυξημένη Ινσουλίνη (Υπερινσουλιναιμία) είναι υπεύθυνη για την αύξηση των ανδρογόνων και την ανεπαρκή προγεστερόνη. Είναι πολύ καλά γνωστό ότι χωρίς ικανοποιητικά επίπεδα προγεστερόνης δεν μπορεί να προχωρήσει η εγκυμοσύνη.

Η Υπερινσουλιναιμία προκαλεί την αυξημένη παραγωγή του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (Plasminogen Activator Inhibitor-PAI). Αυτό οδηγεί στη τάση για αυξημένη πηκτικότητα με αποτέλεσμα την δημιουργία μικροθρόμβων στο επίπεδο του πλακούντα με συνέπεια την ανεπάρκεια του.


'Ετσι το έμβρυο δεν τρέφεται κανονικά και σταματά η ανάπτυξη του.

Η μέτρηση της Ινσουλίνης στο αίμα είναι μια ανάλυση φθηνή και απλή και πρέπει να γίνεται σε όλες τις γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές και κυρίως στις παχύσαρκες, προτού προχωρήσουν σε εξεζητημένους ανοσολογικούς και γενετικούς ελέγχους με δυσβάσταχτα κόστα για το βαλάντιο του ζεύγους.

Βιβλιογραφία


1. Mononuclear-cell immunisation in prevention of recurrent miscarriages:a randomised trial. Lancet 1999;vol 354:365-69

2. Prednisone and Aspirin in women with autoantibodies and unexplained recurrent fetal loss.New England Journal of Medicine 1997;vol337:148-153

3. An informative protocol for the investigation of recurrent misscarriage: preliminary experience of 500 consecutive cases.
Human Reproduction 1994;9:1328-32

γράφει ο Dr Σάββας Α. Σάββας MD
ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
www.gynaecology.com.cy

 weather_gif
 www.fsa.gr
 ΑΓΩΓΗ ΜΑΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΛΟΓΟΥ
 dok.1
 topten